Inschrijvingsformulier/ Bulletin d'inscription

INSCHRIJFFORMULIER – improvisatie-stage met Stéphane Milleret en Jérémie Mignotte.

Ondergetekende, ____________________________, schrijf mij in voor de improvisatie-stage met Stéphane Milleret en Jérémie Mignotte, op 2, 3, en 4 november 2012. De prijs bedraagt € 150,- voor de lessen en het avondprogramma.

Adres: Straat: _____________________________________________________________ Nummer: __________

Gemeente: ______________________________________________ Land: __________________________

E-mail: ________________________________________________________________________________________

Ik bestel hierbij (vink aan):

□ brood- en soepmaaltijd vrijdagmiddag à € 5,-

□ brood- en soepmaaltijd zaterdagmiddag à € 5,-

□ brood-en soepmaaltijd zondagmiddag à € 5,-

Ik wens ter plaatse te overnachten (vink aan)

□ vrijdagnacht à € 3,- (ontbijt inbegrepen)

□ zaterdagnacht à € 3,- (ontbijt inbegrepen)

□ Ik bestel een lidkaart 2012 – 2013 van vzw 't Smiske* à € 1,5,- (anderhalve euro)

*Alleen voor wie nog geen nieuwe lidkaart heeft. Deze is verplicht ivm de verzekering.

€ _____ ,-

Ik betaal in totaal :

Te betalen voor 13 oktober 2012 op rekeningnr. IBAN BE66 9793 8441 4843, BIC ARSP BE22 met vermelding van je naam + improvisatie-stage.

Opgelet: Je inschrijving is pas definitief nadat we je betaling ontvangen hebben.

Voor minderjarige deelnemers: Ik, ___________________________________, vader/moeder/voogd van ___________________________________ geef hierbij mijn toestemming voor zijn/haar deelname aan de stage.

Datum + handtekening:

Terug te sturen aan: Improvisatie-stage, vzw 't Smiske, p/a Peter Libbrecht, Bagattenstraat 8, 9000 Gent, België

BULLETIN D'INSCRIPTION – stage d'improvisation avec Stéphane Milleret et Jérémie Mignotte.

Je m'inscris au stage d'improvisation avec Stéphane Milleret et Jérémie Mignotte, les 2, 3 et 4 novembre 2012. Le prix du stage est de € 150,- pour les cours et le programme du soir

Nom: ______________________________________________________________________________________

Adresse: Numéro: ____________________Rue: _______________________________________________________

Municipalité: ______________________________________________ Pays: ________________________

E-mail: ________________________________________________________________________________________

Je réserve (indiquez):

□ repas vendredi midi à € 5,-

□ repas samedi mid à € 5,-

□ repas dimanche midi à € 5,-

Je veux m'héberger à De Korenbloem

□ vendredi soir à € 3,-

□ samedi soir à € 3,-

□ Je réserve ma carte membre de vzw 't Smiske* à € 1,5,- (un euro et demi)

*Obligatoire pour ceux qui n'aient pas encore la carte membre 2012-2013, pour l’assurance accidents.

€ _____ ,-

Total :

A payer avant le 13 octobre 2012 par virement sur IBANT BE66 9793 8441 4843, BIC ARSP BE22 en indiquant votre nom + stage d'improvisation.

Attention: l'inscription ne sera définitive qu'après paiement.

Pour les stagiaires mineurs: ___________________________________, père/mère/tuteur de ___________________________________ certifie qu'il/elle peut participer au stage du 2 au 4 novembre 2012.

Date + signature:

A retourner à: Stage d'improvisation, vzw 't Smiske, p/a Peter Libbrecht, Bagattenstraat 8, 9000 Gent, Belgique.